【医療】医療保険について

2025.07.16

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【医療】医療保険について

医療保険の義務や入らない場合の罰金　

2020年度より、カリフォルニア州では医療保険加入を義務付ける法律が施行されました。24年度の規則では、未加入の人には成人一人あたり900ドル＋子ども一人あたり450ドルの罰金、もしくは、扶養者控除などを調整した後の総世帯収入の2・5％の、どちらか高い方の金額が罰金として課されるので注意が必要です。現在無保険の人は、Open Enrollment（申請期間：11月1日～1月31日）中に申請して加入する必要があります。ただし、結婚、出産、離婚、退職、転居など、特別な理由で保険を変更せざるを得ない場合は、申請期間外でも途中加入ができます（書類審査有）。歯科治療と眼科検査は罰金の対象になりません。　

加入方法は、雇用主経由での団体医療保険、個人での医療保険、政府または州の医療保険へ加入する3種類があります。カリフォルニア州で個人で加入する場合、収入によって補助金が得られます。Covered California（coveredca.com）でどのくらい補助金がもらえるか検索でき、プランの選択もできます。Covered CAを扱っている保険代理店に相談すると、補助金がもらえるプランの検索や申し込みもできます。なお、海外旅行者保険は旅行者が対象であり、カリフォルニア州で認可された保険ではないため、無保険者と同じ扱いになります。

保険内容（Office Visit, Annual Deductible, Co-Insurance, Out of Pocket Maximum）

アメリカでは医者との検診をOffice Visitといい、検診費用が決まっています。安いプランに加入すると、Office Visitは保険対象外か年に2～3回までと制限があり、高いプランほど制限がなく検診費用も安くなります。検診といっても問診に近く、医者からの助言や手法によっての検査に限られ、レントゲン、MRI、CTスキャンなど医療機器を使用する検査や外科的な処置は対象外です。　　

Annual Deductibleという年間の免責（保険の効かない最初の自己負担額）があります。良いプランほど免責額が低くなりますが、毎月の保険料は高額になります。医療機器を使用する検査費用・治療費用・入院費用などが対象です。　

Co-insuranceは日本でいう何割負担にあたります。これが20％であれば、Annual Deductibleを充たした後の自己負担額は2割です。　　

更にOut of Pocket Maximumという、自己負担額の上限が設けられています。Annual Deductibleを満たした後Co-insuranceを払い続け、年間でこの上限額を満たすと、被保険者はそれ以上の支払い義務がなくなります。　　

医療保険は複雑でわかりづらいため、日本語で解説してくれる保険エージェントから詳しく説明を受けてから入る方が良いでしょう。個人だけでなく中小企業の見直しも年に1回なので、今から準備を進めましょう。