アメリカの医療保険

2023.05.15

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日本と比べて複雑な医療保険。日本の保険との相違点、未だに続く新型コロナウイルス感染症、オバマケアに関して説明しよう。

日本の医療保険との相違点

国民健康保険のように国の制度として提供されている医療保険は、米国市民と永住権保持者が対象になりMedicare A&B（65歳以上）とMedicaid（低所得者用、CA州ではMedicalと言う）がある。その他の者には国営の医療保険が提供されないため、勤務先の会社を通し提供されるグループ保険に加入するか、個人用の保険に加入することになる。これらの医療保険は民営の保険会社から提供され、加入者の年齢によって保険料を決めている。例えば、保険の使用頻度が高くなると予想される加入者の保険料は高くなり、1歳までの新生児や、高齢者である64歳の保険料が一番高く設定されている。特に世界でも医療保険制度の良い国で育った日本国民にとっては信じられないことだが、民営だということを理解してほしい。例えば、被保険者が毎月100ドルの保険料を支払い、国から補助を受けられない民営の保険会社がその10～100倍の医療費を医療機関に毎月支払うようでは会社が経営できないためである。　

更に医療費が日本とは異なり、高額である。国からの援助がないため、日本では2000円で受けられるような検査が、米国では2000ドルかかることもある。CA州で有名な某病院のERに行った際には数万ドルの請求をされることもある。従って保険会社はリスク回避のため、高額な医療費の出費を防ぐため、独自のネットワークを作って医者や医療機関を傘下に入れ、医療費をお互いに交渉し、高額な医療費を請求できないようにしている。

保険内容

(Office Visit, Annual Deductible, Co-Insurance, Out of Pocket Maximum)
日本では保険を使った場合、費用の何割かを負担するのが一般的だが、アメリカでは医者との検診をOffice Visitと言い、検診費用(10~40ドル)が決まっている。安いプランに加入すると、Office Visitは保険対象外か年に2~3回までと制限があり、高いプランほど制限がなく検診費用も安くなる。検診といっても問診に近く、医者からの助言や手法によっての検査だけであり、レントゲン、MRI、CT Scanなど医療器具を使用しての検査は対象外になる。

Annual Deductibleと言い、年間の免責(保険の効かない最初の自己負担額)がある。良いプランほど、免責額は低くなるが毎月の保険料は高額になる。これはOffice Visitとは対象外で、医療器具を使用しての検査費用・治療費用・入院費用などが対象になる。この額を満たした後に、Co-insurance(日本で言う何割負担)があり、それが20%であれば、Annual Deductibleを充たした後の自己負担額は2割になる。

更にOut of Pocket Maximumというのがあり、自己負担額に上限がある。Annual Deductibleを満たした後、Co-insuranceを払い続け年間でこの上限を満たすと、被保険者はそれ以上の支払い義務がなくなる。日本の医療保険と異なり良いのは50万ドル以上の高額な手術費用を請求された場合、2割負担ではなく、Out of Pocket Maximum(プランにより3000~8200ドル/1人)の額を負担すればよい。

新型コロナウイルス感染症(COVID-19)

コロナウイルス感染症に関する保険会社の対応を説明する。

Affordable Care Act (医療改正法）認定の保険会社の保険に加入している者は、全て無料ではないが、PCR検査、ワクチンやブースターショット、及びコロナウイルスにかかった場合の治療や入院費用は保険適用になる。

オバマケア

2014年1月1日より施行された通称「オバマケア」の概要を説明する。

1.既往症と病歴を理由に保険会社は加入を拒否できない。
2.市民・永住者(ある特定の者を除く)は医療保険の加入が強制される。加入しない者は、タックスリターン時に罰金を支払う。
3.保険加入はいつでもできるわけではなく、法で定められた期間内でしか加入できない。特例もあり、以下の理由で余儀なく加入済みの保険を失った場合は加入が可能である。(レイオフ、結婚、離婚、出産、州を隔てた引っ越しなど)
4.一世帯辺りの取得年収に応じて、金銭的援助が受けられる。CA州ではCovered Californiaというオンラインの保険取引所を通して申請する。